Nome *

Cognome *

Febbre * Febbre *SiNo

Tosse * Tosse*SiNo

Stanchezza * Stanchezza*SiNo

Mal di Gola * Mal di Gola *SiNo

Mal di Testa * Mal di Testa*SiNo

Dolori muscolari * Dolori muscolari *SiNo

Congestione nasale * Congestione nasale *SiNo

Nausea * Nausea*SiNo

Vomito * Vomito*SiNo

Perdita di olfatto/gusto * Perdita di olfatto/gusto *SiNo

Congiuntivite * Congiuntivite*SiNo

Diarrea * Diarrea*SiNo

ESPOSIZIONE A CASI ACCERTATI COVID 19 (tampone positivo) * ESPOSIZIONE A CASI ACCERTATI COVID 19 (tampone positivo)*SiNo

ESPOSIZIONE A CASI SOSPETTI * ESPOSIZIONE A CASI SOSPETTI*SiNo

CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI * CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI*SiNo

CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone) * CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)*SiNo

CONTATTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone * CONTATTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone*SiNo

FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI * FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI*SiNo

LAVORO * LAVORO*SI IN SMART WORKINGSI A CONTATTO CON ALTRI SOGGETTINO NON LAVORO

LAVORA CON * LAVORA CON *CON IMPIEGO DISPOSITIVI DI PROTEZIONESENZA IMPIEGO DISPOSITIVI DI PROTEZIONENO NON LAVORO

In quale luogo * In quale luogo*UfficioEsercizio pubblicoTrasportiAltroNon lavoro

HA EFFETTUATO VIAGGI NEGLI ULTIMI 40 GIORNI? * HA EFFETTUATO VIAGGI NEGLI ULTIMI 40 GIORNI?*IN PROVINCIAIN REGIONEIN ITALIAESTERONON HO VIAGGIATO

INDICARE ALTRE NOTIZIE *

il/la sottoscritto/a come sopra identificato attesto sotto mia responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sanitaria ed all’esecuzione di accertamenti diagnostici e/o trattamenti medici ai quali mi dovrò sottoporre *

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