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Ha avuto negli ultimi 14 giorni uno di questi sintomi?
SINTOMI MAGGIORI
Febbre * Febbre *SiNo
Tosse * Tosse*SiNo
SINTOMI MINORI
Stanchezza * Stanchezza*SiNo
Mal di Gola * Mal di Gola *SiNo
Mal di Testa * Mal di Testa*SiNo
Dolori muscolari * Dolori muscolari *SiNo
Congestione nasale * Congestione nasale *SiNo
Nausea * Nausea*SiNo
Vomito * Vomito*SiNo
Perdita di olfatto/gusto * Perdita di olfatto/gusto *SiNo
Congiuntivite * Congiuntivite*SiNo
Diarrea * Diarrea*SiNo
LINK EPIDEMIOLOGICO
ESPOSIZIONE A CASI ACCERTATI COVID 19 (tampone positivo) * ESPOSIZIONE A CASI ACCERTATI COVID 19 (tampone positivo)*SiNo
ESPOSIZIONE A CASI SOSPETTI * ESPOSIZIONE A CASI SOSPETTI*SiNo
CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI * CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI*SiNo
CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone) * CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)*SiNo
CONTATTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone * CONTATTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone*SiNo
FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI * FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI*SiNo
LAVORO
LAVORO * LAVORO*SI IN SMART WORKINGSI A CONTATTO CON ALTRI SOGGETTINO NON LAVORO
LAVORA CON * LAVORA CON *CON IMPIEGO DISPOSITIVI DI PROTEZIONESENZA IMPIEGO DISPOSITIVI DI PROTEZIONENO NON LAVORO
In quale luogo * In quale luogo*UfficioEsercizio pubblicoTrasportiAltroNon lavoro
VIAGGI
HA EFFETTUATO VIAGGI NEGLI ULTIMI 40 GIORNI? * HA EFFETTUATO VIAGGI NEGLI ULTIMI 40 GIORNI?*IN PROVINCIAIN REGIONEIN ITALIAESTERONON HO VIAGGIATO
ALTRE NOTIZIE CHE RITIENE UTILE EVIDENZIARE AL MEDICO IN MERITO AD ELEMENTI CONNESSI AL SUO POTENZIALE RISCHIO DI ESPOSIZIONE AL COVID-19
INDICARE ALTRE NOTIZIE *
il/la sottoscritto/a come sopra identificato attesto sotto mia responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sanitaria ed all’esecuzione di accertamenti diagnostici e/o trattamenti medici ai quali mi dovrò sottoporre *
autorizzo Victoria Medical Center al trattamento dei miei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente. *
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